ひらの亀戸 ひまわり診療所

初診受付(発熱等) 問診フォーム

診療を希望される方は、以下のフォームにご記入下さい。事前にお電話して頂く必要はありません。

フォーム到着後、まずお電話で診療させて頂きます。外来診療の間に連絡致しますので、多少お待たせする事がございますが、予めご了承ください。

お名前など

 

症状について

 
 
 
 
 
 
 
 
 

その他、いくつかお知らせください

 
 



 
Copyright © 2020 Himawari Clinic. All rights reserved.